VALUTAZIONE DEL RISCHIO DEL NODULO TIROIDEO INDETERMINATO (TIR 3)

Alla luce delle più recenti scoperte scientifiche è possibile valutare in modo adeguato il rischio di malignità di un nodulo tiroideo indeterminato (TIR3).
Presso il GMF Medical Center di Roma, grazie alla partnership con EndocrinologiaOggi, è oggi possibile usufruire di alcuni pacchetti modulari che permettono la valutazione del rischio del nodulo tiroideo indeterminato, con le metodiche più avanzate attualmente disponibili a livello mondiale.

INTRODUZIONE

E’ oramai riconosciuto che l’agoaspirato tiroideo sia la metodica che consente, nella maggior parte dei casi, una diagnosi certa circa la natura (benigna o maligna) del nodulo tiroideo. Tuttavia, nel circa 20% dei casi, l’agoaspirato non permette questa distinzione. E’ il caso dei noduli con citologia indeterminata (TIR3A o TIR3B secondo la classificazione SIAPEC 2014) in cui le cellule presenti nel nodulo benigno sono indistinguibili da quelle riscontrabili in quello maligno. In questi noduli “indeterminati” solo l’asportazione del nodulo e del tessuto circostante (quindi mediante un vero e proprio intervento chirurgico) permette la diagnosi definitiva sulla natura del nodulo tiroideo (esame istologico). Prenota un agoaspirato tiroideo con un endocrinologo a Roma.
Pertanto, per questi noduli, le linee guida attuali indicano uno stretto follow-up (nei TIR3A) o l’asportazione chirurgica della tiroide (TIR3B) come unico modo per accertarsi della presenza o meno, di un tumore.
Sfortunatamente, le statistiche post-operatorie e la letteratura scientifica, evidenziano chiaramente che, ad intervento eseguito, solo il 20% dei noduli indeterminati operati risulterà maligno e ben l’80% di questi risulterà essere benigno. In sostanza, attualmente, l’80% dei pazienti con questi noduli si sottopone ad un intervento chirurgico di tiroidectomia “inutilmente”, perché il nodulo, alla fine, si scoprirà essere benigno.
In molti casi, pertanto, per ottenere una diagnosi si deve ricorre ad un over-treatment.

OBIETTIVO E METODICHE

La sfida più difficile per l’endocrinologo, pertanto, è cercare di ridurre al massimo il numero di interventi chirurgici inutili.
Infatti, negli anni, la ricerca scientifica ha avuto come obiettivo quello di ridurre il numero di interventi chirurgici per noduli benigni. E per questo, sono state sviluppate diverse metodiche diagnostiche (per dettagli e approfondimenti su ciascuna di queste si rimanda ai gli specifici articoli). Si tratta di: nuove classificazioni citologiche (SIAPEC 2014), nuove tecniche bioptiche (Core Needle Biopsy), nuove metodiche ecografiche (elastosonografia), markers immunoistochimici (galectina-3, HBME-1, citocheratina 19) o di genetica molecolare (BRAF, ThyroSeq, Afirma). Tutte queste metodiche hanno dei limiti (di natura diversa), ma tutte hanno una potenziale utilità nella diagnostica del nodulo TIR3; alcune maggiori, altre minori.
Molte di queste metodiche, quelle ritenute più valide, sono attualmente eseguibili presso il centro GMF Medical Center – EndocrinologiaOggi di Roma.
Partendo da questi avanzamenti scientifici e dall’esperienza clinica quotidiana, presso il centro sono stato sviluppati dei pacchetti modulari di prestazioni che permettono la stratificazione del rischio dei noduli tiroidei indeterminati (TIR3). A seconda delle metodiche impiegate, che hanno costi e caratteristiche diverse, è possibile ottenere una valutazione del rischio di malignità di basale, fino alla più completa ed avanzata stratificazione attualmente disponibile su questo tipo di noduli (TIR3), addirittura a livello mondiale.

CONSIDERAZIONI

Prima di entrare nel dettaglio della stratificazione del rischio, sono necessarie alcune considerazioni.

• La certezza assoluta pre-operatoria (intendo il 100%) di benignità di un nodulo tiroideo non può darla nessuno, nemmeno le più avanzate tecniche scientifiche. Bisogna diffidare da chi garantisce certezze in merito. In medicina il 100% non esiste. Non esiste per i noduli TIR2 (benigni), che sono benigni al 98%, figuriamoci per i noduli TIR3 (indeterminati).
• Pertanto, se il 100% non è raggiungibile, l’obiettivo è cercare di arrivarci il più vicino possibile, attraverso la stratificazione del rischio di malignità un nodulo. Ciascuna delle varie metodiche attualmente disponibili è in grado di stimare il rischio di malignità di un nodulo con percentuali diverse. L’impiego combinato di più metodiche è in grado di far raggiungere percentuali prossime al 100%.
• Al di là dei numeri e delle percentuali, va tenuto in considerazione anche il lato emotivo del paziente. Esistono alcuni pazienti che, pur volendo evitare con forza l’intervento chirurgico, sono emotivamente incapaci di tollerare anche la minima incertezza sulla possibile natura maligna di un nodulo TIR3 (ripeto il 100% di benignità non esiste). In questi casi è preferibile invece procedere con l’intervento chirurgico.
• La scelta definitiva sul da farsi è sempre il frutto di un’attenta valutazione di molteplici aspetti clinici, strumentali, laboratoristici e genetici che deve avvenire in aperta condivisione con il paziente. La scelta finale, talvolta suggerita, è sempre concordata con il paziente a cui spetta la scelta definitiva.
• Una considerazione che spesso ripeto ai miei pazienti è che l’equazione nodulo TIR3 = intervento chirurgico non è sempre vera. Infatti, oltre alla distinzione tra TIR3A e TIR3B) bisogna distinguere anche tra TIR3 e TIR3, in quanto i noduli indeterminati non sono tutti uguali. Questa distinzione può essere effettuata mediante la stratificazione del rischio.
• Una volta accettata l’impossibilità del 100% di benignità, bisogna procedere nella scelta delle metodiche migliori da impiegare nella stratificazione del rischio del nodulo tiroideo indeterminato. Seguono quelle più importanti, utilizzabili nel centro EndocrinologiaOggi di Roma.

STRATIFICAZIONE ECOGRAFICA

L’esame ecografico ha un ruolo fondamentale nella diagnostica del nodulo tiroideo indeterminato (TIR3). Innanzitutto, è importante che venga eseguito da un ecografista dedicato alla patologia tiroidea, meglio ancora se endocrinologo (leggi perché).
L’importanza dell’ecografia risiede nel fatto che un nodulo indeterminato, se ecograficamente “sospetto”, merita un’attenzione maggiore rispetto ad un nodulo TIR3 che non presenta caratteristiche ecografiche di franca malignità (leggere caso clinico 2). A volte il criterio di sospetto può avere un peso davvero importante nella scelta finale.
A livello mondiale esistono diversi sistemi classificativi di stratificazione del rischio (TIRADS, EU-TIRADS, AACE/AME 2016) con diverse performance diagnostiche. Nell’attesa che queste varie classificazioni vengano finalmente unificate, è fondamentale che ne venga usata almeno una.
La classificazione AACE/AME 2016 è quella attualmente impiegata presso il centro GMF Medical Center – EndocrinologiaOggi di Roma, in cui è possibile eseguire una rivalutazione ecografica con uno specialista endocrinologo ed ottenere una stratificazione del rischio ecografico del nodulo indeterminato. Prenota un’ ecografia tiroidea con un endocrinologo a Roma.

CITOLOGIA DEDICATA

Anche in questo caso l’esame citologico deve essere eseguito da un anatomo-patologo esperto e dedicato alla patologia tiroidea e che usi la classificazione SIAPEC 2014. Questa distingue tra TIR 3A (lesione follicolare a basso rischio di malignità (circa il 5-15%) e TIR 3B (proliferazione follicolare o sospetta neoplasia follicolare a elevato rischio di malignità (circa 20-30%).
Con la premessa che è fondamentale usare questo tipo di classificazione, è importante rivalutare e pesare bene le parole che, in un referto citologico, accompagnano la sigla TIR3 (A o B). Infatti, in alcuni casi la descrizione citologica TIR3 può riportare di segni che possono indirizzare verso un maggior rischio di malignità (come la presenza di incisure nucleari o di grooves) che pongono quel nodulo indeterminato a maggior rischio di malignità rispetto ad altri privi di queste caratteristiche.
Presso il centro EndocrinologiaOggi di Roma è presente un servizio di citologia dedicata, strettamente integrato con il servizio di ecografia tiroidea. Ciò garantisce un referto citologico descrittivo e di elevata qualità diagnostica. Prenota un agoaspirato tiroideo con un endocrinologo a Roma.
E’ possibile eseguire sia un nuovo agoaspirato che rivalutare i vetrini di precedenti agoaspirati tiroidei eseguiti in passato.

IMMUNOISTOCHIMICA

Sulle cellule prelevate mediante agoaspirato è possibile valutare anche alcuni markers di immunoistochimica che in letteratura sono riportati associarsi a neoplasie della tiroide (galectina-3, HBME-1).
Presso il centro GMF Medical Center – EndocrinologiaOggi di Roma è possibile eseguire la ricerca di tali markers.
Per questo tipo di analisi, potrebbero non andare bene i vecchi vetrini ma potrebbe essere necessario ripetere un nuovo agoaspirato per prelevare nuovo materiale citologico da analizzare con l’immunoistochimica. Prenota un agoaspirato tiroideo con un endocrinologo a Roma.

GENETICA MOLECOLARE

Nell’oncologia tiroidea sono ben descritte mutazioni e riarrangiamenti genetici di BRAF, RET/PCT, PAX8/PPR-gamma, RET). Purtroppo, prese singolarmente, queste alterazioni geniche non sono sufficientemente adeguate nella diagnostica del nodulo tiroideo indeterminato (TIR3).
La mutazione più nota (BRAF) si riscontra nel 45% dei tumori papillari della tiroide e può essere analizzata presso EndocrinologiaOggi mediante un semplice agoaspirato. Tuttavia, la frequenza di riscontro di questa mutazione nei noduli indeterminati è molto bassa (meno del 20%) ed ha un’utilità solo in caso di riscontro di positività della stessa. Prenota un agoaspirato tiroideo per analisi BRAF a Roma.
Tuttavia, attualmente sono disponibili altre metodiche di genetica molecolare più complete ed avanzate. Tra queste, Afirma, prodotta da Veracyte, San Francisco (U.S.A.), rappresenta quella in grado di determinare, con più elevata affidabilità, prima dell’intervento chirurgico, se un nodulo indeterminato TIR3 è benigno. Sviluppata negli Stati Uniti si è poi diffusa in altre nazioni (Canada, Israele, Emirati Arabi Uniti, Germania). GMF Medical Center – EndocrinologiaOggi rappresenta il primo centro in Italia in cui è possibile utilizzare la diagnostica Afirma per la stratificazione dei noduli tiroidei indeterminati.
Afirma ha un valore predittivo negativo del 96%. In sostanza, se un nodulo risulta benigno con Afirma è quasi certo (probabilità > 96%) che questo lo sia realmente, e quindi non deve essere sottoposto ad intervento chirurgico ma deve essere considerato come un nodulo benigno della citologia tradizionale (TIR2).
Afirma non è un semplice test genetico ma un vero test di espressione genica in quanto valuta i profili di espressione genica di un numero elevatissimo di geni, misurandone contemporaneamente i livelli di RNA. La capacità diagnostica di Afirma, è stata negli anni ulteriormente potenziata con implementazioni tecniche che hanno dato origine a: Afirma-GSC (Gene Sequencing Classifier) e Afirma-GSC-XAtlas in cui vengono elencate tutte le alterazioni genetiche riscontrate nel campione, con specificato il rischio di malignità ad esse associate secondo quanto riportato dalla letteratura scientifica. Prenota afirma a Roma.
Afirma rappresenta indubbiamente la metodica più avanzata attualmente disponibile a livello mondiale per la diagnostica pre-operatoria dei noduli tiroidei indeterminati (TIR3).
Con la profilazione genica Afirma è in grado di stratificare biologicamente il rischio di neoplasia di un nodulo tiroideo indeterminato e di selezionare i pazienti che sono a bassissimo rischio (<4%) di avere un tumore. Si tratta, pertanto, del più importante test di esclusione (“rule-out”) attualmente disponibile. Se un nodulo risulta benigno con Afirma, si può praticamente escludere la malignità e, quindi, evitare l’intervento chirurgico.
Per eseguire Afirma è necessario ripetere un agoaspirato per prelevare il materiale da analizzare.

PACCHETTI VALUTAZIONE RISCHIO NODULO TIROIDEO INDETERMINATO (TIR3):

Il paziente con nodulo indeterminato TIR3 può richiedere di eseguire presso GMF Medical Center – EndocrinologiaOggi un “Pacchetto per la valutazione del rischio del nodulo tiroideo TIR3”.
Sono attualmente disponibili diversi tipi di pacchetti di valutazione, con costi variabili, che consentono uno spettro di valutazioni, da quella basale a quella più avanzata e completa.

Pacchetto REVISIONE

Il paziente viene sottoposto ad ecografia tiroidea con stratificazione del rischio ecografico di malignità (con categoria di rischio AACE/AME 2016) e, senza dover ripetere l’agoaspirato, reca in visione i vetrini del pregresso agoaspirato per una revisione citologica da parte di un citologo esperto e dedicato alla patologia tiroidea.
Verrà concordato un nuovo appuntamento per una visita endocrinologica dopo qualche giorno per le conclusioni finali alla luce dei dati clinici, ecografici e della revisione citologica.
Costo 270 €

Pacchetto CITOLOGIA

Il paziente viene sottoposto ad ecografia tiroidea con stratificazione del rischio ecografico di malignità (con categoria di rischio AACE/AME 2016) e ripete contestualmente un agoaspirato del nodulo, che verrà valutato da un citologo esperto e dedicato alla patologia tiroidea.
Verrà concordato un nuovo appuntamento dopo qualche giorno, per una visita endocrinologica in cui si trarranno le conclusioni finali alla luce dei dati clinici, ecografici e citologici con la definizione finale del rischio di malignità.
Costo 350 €

Pacchetto IMMUNOISTOCHIMICA

Il paziente viene sottoposto ad ecografia tiroidea con stratificazione del rischio ecografico di malignità (con categoria di rischio AACE/AME 2016) e ripete contestualmente un agoaspirato del nodulo, che verrà valutato da un citologo esperto e dedicato alla patologia tiroidea. Sul campione citologico verrà eseguita anche la valutazione immunoistochimica per galectina-3 e HBME-1.
Si concorderà un nuovo appuntamento dopo qualche giorno, per una visita endocrinologica in cui si trarranno le conclusioni finali alla luce dei dati clinici, ecografici, citologici ed immunoistochimici con la definizione finale del rischio di malignità.
Costo 420 €

Pacchetto BRAF

Il paziente viene sottoposto ad ecografia tiroidea con stratificazione del rischio ecografico di malignità (con categoria di rischio AACE/AME 2016) e ripete contestualmente un agoaspirato del nodulo. Sul campione prelevato verrà eseguita la ricerca della mutazione BRAF.
Verrà concordato un nuovo appuntamento dopo qualche giorno, per una visita endocrinologica in cui si trarranno le conclusioni finali alla luce dei dati clinici, ecografici, citologici e mutazionali del BRAF, con la definizione finale del rischio di malignità.
Costo 400 €

Pacchetto AFIRMA

Il paziente viene sottoposto ad ecografia tiroidea con stratificazione del rischio ecografico di malignità (con categoria di rischio AACE/AME 2016) e ripete contestualmente un agoaspirato del nodulo. Sul campione prelevato verrà eseguita l’analisi di profilazione genica più completa ed avanzata attualmente disponibile a livello mondiale (AFIRMA GSC-X ATLAS). Questo pacchetto comprende, ovviamente, anche l’analisi del BRAF.
Verrà concordato un nuovo appuntamento dopo circa 15 giorni, per una visita endocrinologica in cui si trarranno le conclusioni finali alla luce dei dati clinici, ecografici, citologici e di genetica molecolare avanzata (AFIRMA), con la definizione finale del rischio di malignità.
Costo 2600 €

Tutte le precedenti prestazioni e pacchetti sono eseguibili nel centro GMF Medical Center – EndocrinologiaOggi di Roma previa prenotazione, telefonica o on line.

 

Dott. Massimiliano Andrioli
Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

GMF Medical Center
viale Somalia 33A, Roma
tel/fax 0686391386
cell 3337831426